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一个奇妙的方剂, 抗休克、抗肿瘤, 降血压、降血脂, 用对证有良效


发布日期:2023-09-03 09:19    点击次数:101

对于医圣张仲景来说,他在创方取名的时候,颇为讲究,哪怕一字之差,有可能会出现类似的使用方向,但也有可能都会出现完全不同的方向,因此,对于仲景经方的运用,也需要深入探索。比如,理中汤与理中丸,药物组成相近,功效也相近;又比如四逆汤与四逆散,药物组成不一样,功效更是不一样。因此,对于仲景经方的运用,真的需要详细区分,以免一字之差,而终成南辕北辙。

对于四逆汤这个方剂来说,药物组成十分简单,主要由“甘草二两(炙),干姜一两半,附子一枚(生用,去皮,破八片)”三味中药组成。原方煎服方法是,以水三升,煮取一升二合,去渣,分温再服;对于剂量,原方有注,“强人可大附子一枚,干姜三两”。而对于四逆汤的现代用法及剂量为,炙甘草6g,干姜9g,附子15g(先煎2小时)。四逆汤的主要适应证是少阴病,临床上常以四肢厥逆,恶寒蜷卧,呕吐不渴,腹痛下利,神衰欲寐,舌脉以舌苔白滑,脉微细;或太阳病误汗亡阳,而见四肢厥逆,面色苍白,脉微细。因此,四逆汤的适应证也是十分明确的。

四逆汤就这样三味药,又是如何起到“扶危济困”的重要作用的呢?这就还得从方药配伍说起,对于四逆汤来说,它的君臣佐使,也是有它独特规律的。一般来讲,四逆汤全方以附子为君药,附子是大辛大热的中药,是“补益先天命门真火之第一要品,能通行十二经脉,迅达内外”,主要起到温肾壮阳、祛寒救逆的作用;以干姜为臣药,主要起到温中除寒的作用;以甘草为佐使药,起到调和诸药、减毒增效的作用。

四逆汤看上去就三味中药,但是它们仨之间的关系却是十分微妙。先来说附子与干姜,诚如清代名医邹澍在《本经疏证》中所说,“有姜无附,难收斩将夺旗之功;有附无姜,难取坚壁不动之效”,足以看出二者的相须为用;附子与甘草,一是可以起到减毒增效的作用,二是甘草可以克制附子的大辛大热;甘草与干姜,有甘草干姜汤意,而且干姜甘草药对,可以起到益气回阳的作用。不难看出,四逆汤就这么三味中药,没想到配伍却是环环相扣。

在临床使用的时候,四逆汤也可以进行加减化裁。比如寒气过盛,可以加大附子和干姜的剂量;如果体虚脉弱,可以加红参、党参、黄芪;如果脾气不足,可以加焦白术、炒山药;如果腰痛,可以加桑寄生、杜仲;下肢水肿、小便短少,可以加连皮茯苓、泽泻等。四逆汤的证治要点,主要是回阳救逆,适合阳衰阴盛证,除了四肢厥逆之外,并伴有神疲欲寐、下利清谷、舌淡苔白、脉微等全身虚寒表现。可以不用拘泥于少阴病,只要符合“阳衰阴盛”的病机就可运用。

对于四逆汤,其实也是有一些争议的,比如方药组成,原方只要三味药,但是清代名医柯韵伯认为,四逆汤中应该加上人参,并指出“仲景凡治虚证,以里为重,协热下利,脉微弱者,便用人参;汗后身疼,脉沉迟者,便加人参”。那么,四逆汤中究竟应不应该加人参呢?从张仲景所传诸方来看,除了四逆汤外,尚有四逆加人参汤,按理说,四逆汤中应当没有人参。但是,近代名医左季云却提出了一个说法,“谓四逆有人参,则此之所加,犹桂枝之加桂耳”。的确,张仲景创立了桂枝汤,又另立了一个桂枝加桂汤,如果按这种说法,四逆汤内若有人参,似乎也说得过去。至于四逆汤究竟要不要加人参,这个暂无结论,建议在未来的药理研究中去验证。

对于四逆汤的争议,除了要不要加人参之外,还有附子到底是生用还是熟用。按照医圣张仲景的原文来看,附子是生用的,但是后世医家对附子的毒性颇为畏惧,因此认为生附子有毒,而用熟附子更为安全一些。对此,大多数医家都认为,应当遵从仲景原意,理由有三:一是生附子的回阳之力更强;二是四逆汤用汤剂,生附子久煎可以减少毒性;三是生附子与甘草、干姜同煎,也可减少毒性;因此,四逆汤所用的附子,应当以生附子为宜[1]。

除了四逆汤中要不要加人参和附子是生用还是熟用之外,对于方剂的君臣佐使配伍,也有争议。以金元时期名医成无己为代表的,认为四逆汤以甘草为君药,干姜为臣药,附子为使药;以明代名医许宏为代表的,认为四逆汤以附子为君药,以干姜为臣药,以甘草为佐使。除此之外,还有医家认为四逆汤应以附子、甘草为君药,干姜为臣药。但从仲景创方立意的角度去看,四逆汤应当以附子为君药,因为四逆汤的证治要点是少阴阳气虚衰、阴寒内盛,而附子不仅大辛大热,还是纯阳之品,能够破阴寒而复阳气,因此以附子为君药,更符合四逆汤的本义。

四逆汤方证的核心病机是阳气虚衰、阴寒内盛,诚如清代名医钱潢所说,“真阳虚衰,阴邪肆逆,阳气不充于四肢,阴阳不相顺接”。所以按照《黄帝内经》“寒淫所胜,平以辛热”“寒淫于内,治以甘热”的治疗原则,四逆汤创方颇有深意。不过在使用四逆汤时,需要注意,如果是真热假寒,则当禁用。如果是因寒盛格阳于外,而出现面红、烦躁等真寒假热,为了防止热汤格拒,可将药汤冷服。

对于四逆汤来说,不仅历代医家对它十分推崇,而且现代药理对它也颇有研究。药理研究表明,四逆汤具有强心,抗心肌缺血,改善缺血心肌能量代谢,对心肌细胞缺氧/复氧损伤的保护作用,抑制血管平滑肌细胞增殖,抗休克,抗脑缺血,改善血液流变性,降血压,降血脂,抗动脉粥样硬化,抗氧化,对缺血肺脏的保护,对缺血肠粘膜的保护,增强机体免疫功能,抗膈肌疲劳等药理作用[2],不难发现,四逆汤在现代药理研究中,还是很吃香的。不仅如此,现代药理研究还表明,四逆汤具有抗肿瘤,抗大脑老化及抗氧自由基,改善硬皮病症状、提高抗缺氧及抗寒能力、镇痛[3];改善血流动力学,抗氧化应激、抗心肌纤维化,抗心肌细胞凋亡,调节免疫-炎症反应[4]等药理作用。

对于四逆汤的现代临床运用也是十分广泛,可用于治疗少阴病,少阴寒厥证,泄泻,心动过缓,头痛,吐血危象,以及头痛,小儿秋季腹泻,肩周炎,单纯性晕厥,心律失常[1];冠状动脉支架后的再狭窄,冠心病心绞痛,冠心病伴左心室肥厚,椎-基底动脉供血不足,脑梗死,精神分裂症等疾病[2]。不仅如此,四逆汤可以广泛用于各类休克,消化系统疾病(慢性胃炎,急慢性胃肠炎,胃下垂,慢性肝炎,霍乱,小儿胃肠炎),循环系统疾病(心梗,传导阻滞,心力衰竭,病窦综合征,高血压等),呼吸系统疾病(支气管哮喘,急慢性气管炎,肺气肿,肺心病,支气管肺炎),其他病症(麻疹,疟疾,坐骨神经痛,口疮,鼻炎,肩周炎,精神分裂症,类风湿关节炎等)[5]。

不难发现,四逆汤的现代临床用途还真是广泛,有研究表明,四逆汤治疗恶性肿瘤和消化系统疾病也是一个热点,特别是协助改善肿瘤放化疗后的各种不良反应[6],这个值得后续的临床和药理进行深度研究,以造福更多患者。不过对于四逆汤的使用,可以跳出《伤寒论》条文的限制,但是需要牢牢抓住“阳气虚衰、阴寒内盛”的核心病机。另外,需要注意的是,方中所用生附子,需要久煎减毒,临床中尤需牢记,一般建议先煎2小时,以“不麻口为度”,然后再与其他中药同煎。

参考文献

[1]李飞.中医药学高级丛书·方剂学(第2版)[M].北京:人民卫生出版社,2011.

[2]沈映君.中医药学高级丛书·中药药理学(第2版)[M].北京:人民卫生出版社,2011.

[3]杨宏梅,王燕燕.四逆汤的药理作用及其机制研究进展[J].医药导报,2014,33(10):1348-1352.

[4]许云姣,吴文笛,蔡悦青,等.四逆汤研究进展[J].云南中医中药杂志,2019,40(9):86-88.

[5]熊曼琪.中医药学高级丛书·伤寒论(第2版)[M].北京:人民卫生出版社,2011.

[6]庄灿,孙云广.四逆汤临床应用研究进展[J].光明中医,2019,34(3):491-494.



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